Клиническое исследование пациента: аускультация II
При аускультации твердым стетоскопом наряду с передачей тука через столб воздуха имеет значение передача вибраций через твердую часть стетоскопа и височную кость исследующего (костная проводимость). Простой стетоскоп, изготовляемый обычно из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу пациента, и вогнутой пластинки на другом конце для уха исследующего. Широко распространены бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых или каучуковых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ аускультации более удобен, особенно при аускультации детей и тяжелобольных. Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые отличаются от стетоскопов тем, что имеют мембрану на воронке (раструбе).
В свое время были представлены стетоскопы с электрическими усилителями звука, однако они не обрели особой популярности, поскольку сложности заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в распознавании и правильном анализе сложных звуков при аускультации, а сделать это может только врач, имеющий необходимый опыт. Доступные в настоящий момент усилители не дают нужного равномерного усиления всех частот звука, что, в результате, приводит к определенному искажению звуков.
Стетоскоп является закрытой акустической системой, в которой в качестве базового проводника звука выступает воздух. При взаимодействии с наружным воздухом или с закрытием входного отверстия трубки аускультацию проводить нельзя. Кожа, к поверхности которой прикладывают воронку стетоскопа, выступает в роли мембраны, акустические характеристики которой модифицируются под давлением. Когда давление воронки на кожу увеличиваются обеспечивается улучшенная проходимость звуков высокой частоты. Справедлива и обратная ситуация, когда при чрезмерном давлении на пути колебания подлежащих тканей возникают препятствия. Для проведения звуков низкой частоты потребуется более широкая воронка.
С целью снизить явление резонанса в стетоскопе (другими словами, повышение одного тона из сочетания различных тонов) требуется, чтобы ушная пластинка и воронка не имели чрезмерной глубины, а внутренняя полость капсулы фонендоскопа должна иметь сечение параболы. При этом длина твердого стетоскопа не может превышать 12 см. Более того, крайне рекомендуется использовать как можно более короткие трубки фонендоскопа, а объем воздуха в системе должен быть снижен до минимума.
Ухо человека воспринимает вибрации в пределах от 16—20 до 20000 в секунду, т. е. от 16 до 20000 Гц, причем изменения частоты лучше различаются, чем изменения интенсивности звука; к звукам в 2000 Гц ухо обладает наибольшей чувствительностью: она резко уменьшается с понижением частоты, например при 1000 Гц — до 50%, при 100 Гц — до 0,9%. Кроме того, следует иметь в виду, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом.
Все аускультируемые звуки представляют собой шумы, т. е. смесь звуков различной частоты. Звуки, воспринимаемые при аускультации сердца и легких, по частоте колебаний в большинстве находятся в пределах 20—600 Гц. Например, частота периодов звука бронхиального дыхания составляет от 240 до 1000 Гц, шума трения и сердечных шумов — от 75 до 500, I тона сердца — от 28 до 150, галопного тона — от 28 до 150, а чаще всего от 30 до 60, III тона — от 25 до 35 Гц (последний звук находится на грани слышимости). Фонокардиографическими исследованиями установлено, что нижняя граница колебаний звуков сердца доходит до 5—10 Гц, т. е. находится за пределами слышимости нашего уха. Низкочастотные колебания могут быть восприняты пальпаторно, например вибрация тканей предсердечной области, обозначаемая как "кошачье мурлыканье" при митральном и аортальном стенозах, колебания, создаваемые трением плевральных листков и перикарда при сухом плеврите и перикардите и т.д.
