Клиническое исследование пациента
Распознать болезнь можно, только зная ее проявления, умея найти изменения в организме, по которым можно заключить, что человек болен и какой именно болезнью. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяются различные способы обследования, начиная с расспроса пациента, измерения температуры тела и кончая очень сложными методами исследования (изучение под микроскопом форменных элементов крови, химическое исследование жидкостей организма, просвечивание рентгеновскими лучами и т.д.).
Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений. Боли или тошнота, рвота, повышение температуры, увеличение некоторых внутренних органов, например селезенки, бывают только при заболеваниях и считаются проявлениями болезни, или симптомами (от греческого Symptoma — совпадение). Одни симптомы свидетельствуют об изменении, происшедшем во всем организме (например, повышение температуры тела), другие (например, понос) — о нарушении функции того или иного органа, третьи (например, увеличенная плотная селезенка)— об изменении строения органа.
Ощущения боли или тошноты, испытываемые больными, относятся к субъективным симптомам; эти ощущения являются отражением объективных изменений в организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемые врачом при исследовании пациента, например желтуха, увеличение печени, считаются объективными симптомами болезни.
На основании только одного симптома распознать заболевание почти никогда нельзя; болезнь определяется только по совокупности симптомов. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного исследования, поэтому первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение пациента. Для того чтобы исследование было полным, его всегда проводят по определенному плану.
Начинают с расспроса. В первую очередь выясняют жалобы пациента, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях часто имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное исследование. Порой диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах; например стенокардия, или грудная жаба, распознается на основании характера болей в области сердца, желчнокаменная болезнь — по особенностям приступов болей в правом подреберье. В еще большей степени диагнозу помогает подробный расспрос пациента о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до момента исследования. Все эти сведения принято обозначать как "воспоминание о настоящей болезни" (anamnesis morbi). После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни пациента, перенесенных им заболеваниях — "воспоминание о жизни" (anamnesis vitae). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживаются на основании рассказа пациента о себе или сведений, сообщаемых его родственниками.
Другую часть изучения пациента составляет объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). Это исследование, проводимое при помощи различных диагностических способов (осмотр, измерение температуры тела, выстукивание, выслушивание, ощупывание, лабораторные, рентгенологические исследования и др.), позволяет обнаружить изменения в организме, отклонения в строении и функции органов, о которых больной мог и не знать.
В течение заболевания больной обычно находится под наблюдением медицинского персонала и подвергается повторному исследованию, при котором отмечаются изменения в субъективном и объективном состоянии пациента, определяется направление развития болезни, проверяется эффект лечения. Это данные о течении болезни (decursus morbi).
Вся информация, полученная в ходе расспроса и объективного исследования пациента, сведения о течении болезни (дневник), а также назначаемое лечение тщательно фиксируется, что и составляет историю болезни. На заглавном листе указывают полный диагноз: основную болезнь, сопутствующую болезнь и осложнения (если они есть). В конце истории болезни по окончании наблюдения за больным добавляется заключение, он же эпикриз, где сказано про особенности заболевания и результаты проводимого лечения.
